Blog d’informations juridiques dans le domaine de la santé
Le dernier rapport du Ministère du Budget sur la lutte contre les fraudes (bilan 2010) a révélé que les transporteurs représentaient la catégorie socioprofessionnelle la « plus fraudeuse » avec les infirmiers libéraux. Au vu de ce constat, il nous a semblé essentiel de rappeler les règles de prescription médicale de transport des assurés sociaux.
Qui peut bénéficier d’une prescription médicale de transport ?
Si le patient est hospitalisé (hospitalisation complète, partielle ou ambulatoire), s’il reçoit des soins ou des traitements en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle, s’il doit être allongé ou sous surveillance constante, alors il pourra bénéficier d’une prescription médicale de transport. Attention, conformément au récent décret n°2011-258 du 10 mars 2011, les patients qui reçoivent des soins en rapport avec leur ALD, mais qui peuvent se déplacer seul et sans assistance (qui ne souffrent donc pas d’une déficience ou d’une incapacité) ne bénéficient d’aucune prise en charge des frais de transport. Précisons toutefois que les soins de chimiothérapie, de radiothérapie et d’hémodialyse sont assimilés à une hospitalisation.
Une demande d’entente préalable doit être adressée à la sécurité sociale si le transport est supérieur à 150 kms aller, si le patient effectue au moins 4 transports de plus de 50 kms aller, sur une période de deux mois – on parle alors de transports en série - ou si le transport est assuré en bateau ou en avion. Dans tous les autres cas, il n’y aura pas de prise en charge.
Attention, il convient de bien différencier les transports en série (évoqués dans le paragraphe ci-dessus), soumis à un accord préalable de la CPAM, des transports itératifs, à savoir des transports réguliers, fréquents et de proximité (c’est notamment le cas pour la prise en charge de certains enfants en secteur psychiatrique), pour lesquels une simple prescription médicale est suffisante. Il appartient alors au médecin de cocher la case « transports itératifs » et d’en indiquer le nombre.
C’est le médecin qui choisit le mode de transport adapté à l’état de santé et à l’autonomie du patient. Si ce dernier peut se déplacer seul ou sans assistance particulière il prescrira le véhicule personnel ou les transports en commun. Dans le cas contraire, il prescrira soit une ambulance soit un transport assis professionnalisé.
La Cour de Cassation applique de façon très rigoureuse la loi.
De sa jurisprudence, il convient de retenir que :
- le transport doit être médicalement justifié et ne peut être pris en charge que dans les cas limitativement énumérés par la loi (Cass. 2è civ. 8 janv. 2009),
- tout transport de plus de 150 kms doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable, et ce même si le patient est en ALD (Cass. 2è civ. 24 sept. 2009) ;
- une dispense ne peut se concevoir que si le médecin atteste de la situation d’urgence sur la prescription médicale (Cass. 2è civ. 14 janv. 2010)
Qui peut rédiger une prescription médicale de transport ?
Comme son nom l’indique, il s’agit d’une prescription médicale. Il relève donc de la compétence du médecin – et non de l’infirmière ou de la secrétaire médicale - de mentionner le motif du transport, le mode de transport retenu et de le justifier au regard d’un référentiel. Ce dernier précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie la prescription des modes de transport en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences (arrêté du 23 décembre 2006). En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. Il appartient au médecin, et à lui seul, de signer la prescription médicale. Cet acte engage sa responsabilité et il ne peut pas en aucune façon la déléguer.
Un bilan des fraudes éloquent
Ainsi, en 2010, sont dénombrés 70 plaintes pénales (pour 6,8 millions d’euros), 13 signalements au Parquet, 526 indus notifiés pour un montant de 2,7 millions d’euros, 24 transactions signées pour un montant de 0,6 million d’euros. 44 procédures conventionnelles ont été également engagées à l’encontre des transporteurs. Le non-respect des règles de facturation ainsi que des prestations fictives, facturations multiples frauduleuses, la fraude à l’agrément aux véhicules constituent l’essentiel du préjudice subi.
Question pratique
Une patiente atteinte de la maladie d’Alzheimer hospitalisée dans une unité de jour peut-elle bénéficier d’une prescription médicale de transport pour se rendre de son domicile à l’établissement ? Non car ce financement est assurée par l’assurance maladie sous la forme d’un forfait journalier, versé à la structure, qui doit justifier de modalités d’organisation des transports adaptés aux besoins des personnes accueillies (décret n°2007-827- du 11/05/2007).