Les protocoles de soins

Le protocole de soins est défini par les pouvoirs publics comme « le descriptif des techniques à appliquer et/ou des consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l'administration d'un soin ».

La notion de protocole renvoie à un document qui formalise l’intervention du personnel soignant. C’est une sorte de guide de procédures de soins présenté sous forme synthétique.

Quelle distinction entre protocole et prescription médicale ?

Le protocole trouve à s’appliquer, le plus souvent, pour une pluralité de patients. Parfois, il détermine aussi la thérapie pour un patient. La prescription médicale est, quant à elle, obligatoirement individuelle. Mais l’un comme l’autre doit être écrit, daté et signé. L'article R 4311-9 du CSP énumère les actes et soins qu'une infirmière est habilitée à accomplir, sur prescription médicale, et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment. Le recours à un protocole de soins est dans ces cas là exclu. Il s'agit, à titre d'exemples, des injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire. En revanche, l'article R 4311-7 du CSP énumère les actes qu'une infirmière est habilitée à pratiquer en application, soit d'une prescription médicale, soit d'un protocole "écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin". Divers autres articles du Code de la Santé Publique visent l’utilisation de protocoles. L'article R 4311-8 précise que "l'infirmière est habilitée àentreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers." La réglementation sur les protocoles d'anesthésie précise les conditions d'intervention de l'IADE[1]. L'article R 4311-14 prévoit quant à lui qu'"en l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'àl'intervention d'un médecin.." Par ailleurs, l’infirmière peut demander l’établissement d’un protocole thérapeutique et de soins d’urgence écrit, datéet signé "chaque fois qu'elle l’estime indispensable » ainsi que le prévoit l’article R 4312-20 du CSP.

Quelles sanctions en cas de non respect d’un protocole ?

L’infirmière intervient selon les modalités convenues et décrites dans le protocole de soins.

Sa responsabilité peut être engagée lorqu’elle ne se conforme pas aux dispositions du protocole qu’elle a en charge d’appliquer. La Cour d’Appel de Bordeaux a ainsi confirmé le bien-fondé de la révocation d’un infirmier par le directeur d’un établissement public de santémentale pour maltraitance envers des patients et pour non-respect du protocole de contention à l’égard d’un patient en fin de vie.[2]

Ce non respect peut entrainer également une mise en cause pénale. Ainsi le fait pour une infirmière libérale de ne réaliser qu'une seule injection quotidienne d'insuline à une patiente diabétique alors que le protocole thérapeutique établi en exigeait trois, a constitué une mise en danger d'autrui sanctionnée de 2 ans de prison assortis d'une interdiction d'exercice. Par ailleurs, l’absence de protocole a été considérée comme constitutive d’un dysfonctionnement organisationnel dans un hôpital, négligence imputable au médecin[3] poursuivi, lequel a été condamné à 18 mois avec sursis pour homicide involontaire à la suite du décès d’une parturiante et de sa fille.

Les infirmières peuvent-elle élaborer des protocoles de soins infirmiers ?

L’article R 4311-3 du CSP énonce que, dans le cadre de son rôle propre, « l’infirmière peut élaborer… des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative ». La DGOS considére que dans les établissements de santé, l’élaboration de protocole de soins infirmiers est indispensable. Les protocoles qui ne relèvent pas du champ du rôle propre doivent être obligatoirement validés par un medecin.

Les textes :

Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers : guide du service de soins infirmiers, DHOS 2001/09

Code de la Santé Publique : R 4311-9, R 4311-7, R 4311-14 R 4311-3, R 4311-4, R 4311-14 et R 4312-29

La pillule du lendemain délivrée par les infirmières : un exemple de protocole défini au niveau national 

Un protocole de délivrance aux mineurs des médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et qui ne sont pas soumis à prescription obligatoire est prévu par l’article L 5134-1 du CSP et annexé au décret n° 2001-258 du 27 mars 2001. Y sont spécifiées les condtions et les modalités que l’infirmière doit respecter lors de l’administration d’une contraction d’urgence.