La Cour de Cassation et les prescriptions médicales de transport

05.03.2010

Mme X…se rend en taxi de son domicile à la polyclinique à laquelle l’adresse le Dr Y. qui précise dans un certificat les raisons qui l’ont conduit à adresser sa patiente à cet établissement. Mme x se conforme donc à la prescription médicale. Mais la CPAM, tout en reconnaissant que le transport était médicalement justifié, refuse la prise en charge des frais de transport. Mme X…saisit le TASS d’un recours. Le tribunal condamne la caisse au remboursement laquelle se pourvoit en cassation. La Cour de Cassation casse et annule le jugement du tribunal. En effet, les frais de transport d'un assuré qui se trouve dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état sont pris en charge dans les cas limitativement énumérés par la loi. Or, en l'espèce, en condamnant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Haute Corse à prendre en charge les frais de taxis exposés par Mme X..., sans avoir constaté qu'il s'agissait de l'un des transports visés par ces textes, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 321-1, R. 322-10, 1° et R. 322-11 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors applicable (Cour de Cass. Ch. Civ 2. du 24 septembre 2009).

Une CPAM refuse la prise en charge des frais de transport de Mr X, exposés pour se rendre de son domicile chez un orthoprothésiste, à une distance de plus de 150 kms, à six reprises, pendant deux ans. Mr X fait appel de la décision. La CPAM est condamnée par le TASS à rembourser les frais de transport. Elle se pourvoit en cassation. La Cour rappelle alors que le fait pour un patient d’être en ALD ne le dispense pas de formuler une demande d’entente préalable dès lors que le trajet est supérieur à 150 kms, et dès lors que le médecin prescripteur n’a pas apposé la mention d’urgence. Qu’à défaut de cette mention et de l’accord de la caisse, les frais de transport n’ont pas à être pris en charge par la CPAM. Dans cette affaire, les juges de premières instances avait condamné la caisse au motif que la notice envoyée à l’assuré n’était pas suffisamment renseignée si bien que l’assuré pouvait légitimement penser qu’aucune demande d’entente préalable n’était à formuler. Or, la Cour de Cassation casse cet arrêt pour défaut de base légale. Elle estime que la CPAM pouvait éventuellement être poursuivie pour manquement à son obligation de conseil, pouvant donner lieu à une action en responsabilité, mais non suppléer l’absence de conditions d’ouverture de droit (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 19 novembre 2009).

Cette même Cour a considéré que n’était pas recevable, pour justifier de l’urgence du transport, la production d’un certificat médical, pourtant rédigé par le médecin prescripteur le jour même de la prescription médicale de transport, dès lors que cette attestation d’urgence était extérieure à la prescription (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 14 janvier 2010). Une position que la Cour avait déjà adoptée (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 25 juin 2009), alors qu’en pleine canicule de 2003, une patiente âgée avait du être rapidement transférée d’un centre hospitalier à un centre de gériatrie distant de plus de 150 km.

Elle a également précisé que chaque prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres était subordonnée à l'accord préalable de l'organisme et que la prise en charge des frais de transport dans le cadre d'une intervention chirurgicale ne pouvait créer un précédent impliquant une prise en charge automatique des frais de transport dans le cadre du suivi postopératoire. La Cour d’appel a donc violé les articles du code de la santé publique réglementant la prise en charge des frais de transport en considérant que les transports nécessités par le suivi après l'opération à Nancy de Monsieur X... devraient être automatiquement pris en charge sans faire l'objet de demandes d'entente préalable (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 14 janvier 2010).

Dans un arrêt du 8 janvier 2009 (Cour de Cass. Ch. civ. 2), la Cour casse un jugement du TASS qui avait condamné une caisse d’assurance maladie à prendre en charge des frais de transport en ambulance. En l’espèce, une patiente, atteinte d’une ALD, vivant seule, est transportée en ambulance du centre hospitalier où elle était hospitalisée au domicile de l’un de ses enfants. La prescription médicale justifiait le déplacement de l’assurée par la nécessité d’un rapprochement familial souhaitable pour le confort de la patiente et de sa famille, compte tenu de l’état de santé de la patiente, laquelle devait d’ailleurs décéder deux mois plus tard. Or, la Cour relève que la justification de ce transport n’entrait pas dans les cas limitativement énumérés par le code de la santé publique.

Elle réaffirme également la nécessité de la demande d’entente préalable pour tout transport de plus de 150 km sans prendre en considération la situation spécifique des patients. Tel a été le cas dans un arrêt en date du 23 octobre 2008 (Cour de Cass. Ch. civ. 2). La Cour casse en effet le jugement du TASS qui avait considéré que les frais de transport d’un patient grabataire devaient être pris en charge, dans la mesure où d’une part le centre de soins aurait du faire le nécessaire quant à la demande d’entente préalable, ou tout au moins attirer l’attention du patient sur la procédure, et d’autre part que le transport litigieux avait été pratiqué sans volonté de fraude et par nécessité.

Ce qu’il faut donc retenir :

1) Tout transport de plus de 150 kms doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable
2) Une dispense ne peut se concevoir que si le médecin prescripteur atteste de la situation d’urgence sur la prescription médicale
3) Le transport doit être médicalement justifié et ne peut être pris en charge que dans les cas limitativement énumérés par la loi